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2022年湖南省特岗教师招聘考试考生健康卡及安全考试承诺书.docx

个人健康信息申报表.docx

个人健康信息申报表

姓名： 性别：男□ 女□ 年龄：

住址： 工作单位： 联系方式：

考生报名号(限考生)： 身份证号：

1.近28天是否有境外或港台地区旅居史：是□ 否□ ，如有请注明国家(地区)__________________入境时间：_____年___月___日

2.近14天是否有境内中高风险地区或封闭封控区旅居史：是□ 否□

3.近14天是否有境内发生本土疫情或中高风险地区所在城市旅居史：是□ 否□，如有请注明城市：________市_______区，最后离开风险地区所在城市的时间为：______________

4.近14天是否接触过来自中高风险或封闭封控区的亲属、朋友：是□否□

5.近14天是否接触过可疑病例及发热病人：是□ 否□

6.近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病：是□ 否□

7.本人或密切接触的家庭成员是否曾被告知为新冠肺炎病例、无症状感染者、无症状感染者、密切接触者、次密切接触者、一般接触者、潜在密切接触者、可能暴露重点人群(时空伴随人员)：是□ 否□

8.是否全程接种新冠疫苗：是□ 否□

9.近14天是否有省外旅居史：是□ 否□ ，如有请注明_____省______市_______区;前往时间_______，最后离开时间_______

10.近14天您本人是否有如下症状：

发热□ 咳嗽□ 寒战□ 鼻塞□ 流涕□ 咽痛□ 头痛□

嗅(味)觉减退□ 乏力□ 肌肉酸痛□ 关节酸痛□ 胸闷□ 气促呼吸困难□

结膜充血□ 恶心□ 呕吐□ 腹泻□ 腹痛□

或有其他需要说明的身体不适症状

□经核，本人均无上述相关情况

11.健康码 □绿色 □黄色 □红色

12.行程码 □无带“*”城市旅居史 □带“*”城市旅居史

本人承诺：如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任。

填表人(签字)： 填写日期： 年 月 日

1.请在对应的□打“√”。 2.本表请交考点收集汇总。

2022年湖南省特岗教师招聘考试考生健康卡及安全考试承诺书